El abordaje de la osteoporosis está experimentando en los últimos años un cambio significativo gracias a estrategias centradas en la detección precoz y la reducción del riesgo de fracturas. Nuevas estrategias permiten anticiparse a la osteoporosis y reducir su impacto.
La importancia de anticiparse, especialmente en pacientes con factores de riesgo, cobra especial relevancia a la luz de la mejor identificación de factores de riesgo, en particular la presencia de fracturas previas por fragilidad.
Qué es y por qué importa
La osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una baja densidad mineral ósea y el deterioro de la microarquitectura ósea. Ello resulta en una resistencia ósea disminuida y una mayor susceptibilidad a fracturas. El impacto de la enfermedad se refleja especialmente en el caso de las fracturas vertebrales y de cadera. Estas figuran entre las más frecuentes y de mayor impacto clínico y se asocian con discapacidad, morbilidad y una mortalidad incrementada.
Sobre el impacto en España, aporta su perspectiva para Univadis España la Dra. Montserrat Robustillo, reumatóloga del Hospital Universitario de La Plana (Castellón): “La osteoporosis tiene hoy en España una carga muy relevante, tanto clínica como social y económica. […] Los datos más recientes sitúan en torno a 3 millones las personas que padecen osteoporosis en nuestro país, con una mayor afectación en mujeres”. Señala que el problema en varones también existe, si bien sigue estando infradiagnosticado.
Añade que la osteoporosis contribuye en nuestro país a que las fracturas por fragilidad se sitúen “en torno a 300.000 fracturas anuales, es decir, aproximadamente una cada dos minutos. Además, el coste sanitario de las fracturas osteoporóticas en España se ha estimado en unos 4.300 millones de euros anuales, alrededor del 3,8 % del gasto sanitario según la Fundación Internacional de Osteoporosis.” Se trata, pues, de una preocupación de salud pública de primer orden.
Envejecimiento, estilo de vida y riesgo de fractura
La relación de la prevalencia de la enfermedad con el envejecimiento poblacional es directa. Explica Robustillo que, según los últimos datos del INE, el peso demográfico de la población mayor de 64 años es ya de cerca del 20 %. Esto no es trivial, ya que el riesgo de fractura no depende solo de la densidad mineral ósea, sino también de la edad, de fracturas óseas previas, caídas, así como de la sarcopenia y la acumulación de otras situaciones clínicas asociadas con el riesgo de fractura.
A la luz de ello, prosigue: “aunque la osteoporosis siempre ha existido, su impacto absoluto crece a medida que aumenta el número de personas mayores y muy mayores. De hecho, de acuerdo con el perfil de la pirámide poblacional española, las fracturas por fragilidad podrían aumentar alrededor de un 30 % en la próxima década.”
Señala, por otra parte, que el problema de la osteoporosis no se explica solo por factores demográficos. Influyen también factores socioeconómicos y de estilo de vida, que enumera: sedentarismo, baja actividad física de fuerza o impacto, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, baja ingesta de calcio y vitamina D, peor salud muscular y más riesgo de caídas.
Mejor comprensión, mejor manejo
Tradicionalmente asociada a pacientes de edades mayores de 65 años, la osteoporosis se aborda de forma cada vez más temprana gracias a los avances en la identificación de factores de riesgo y a una mayor concienciación clínica. La mejor comprensión del carácter multifactorial de la enfermedad facilita la identificación precoz del riesgo. Existen también mejoras en la detección en pacientes jóvenes con factores de riesgo.
En base a las guías actuales, los profesionales combinan factores clínicos con herramientas como la densitometría ósea para identificar el riesgo de forma precoz. En años recientes se ha producido un cambio significativo en el diagnóstico de la osteoporosis. Se está pasando de un enfoque reactivo a uno claramente preventivo. “Es posible que antes se esperase a que apareciera una fractura, pero ahora intentamos adelantarnos poniendo atención en los factores de riesgo osteoporótico”, afirmaba Robustillo.
Al respecto, explicaba Robustillo en nota de prensa que: “Una persona que ya ha sufrido una fractura por fragilidad se considera de alto o muy alto riesgo osteoporótico” y que “factores como el uso prolongado de corticoides, enfermedades inflamatorias crónicas o la existencia de fracturas previas son determinantes en el desarrollo de esta patología”. Otro aspecto destacado que ha ido ganando peso en prevención es la noción de que una fractura previa sitúa al paciente en riesgo alto o muy alto de sufrir nuevas fracturas.
La fractura previa: nuevo factor de riesgo clave
Con respecto al papel de la primera fractura, explica Robustillo que: “una fractura previa no solo informa del estado actual del hueso, sino que además marca un antes y un después en el riesgo del paciente. […] Sabemos que tras una primera fractura por fragilidad, el riesgo de una nueva fractura no es uniforme en el tiempo, sino que es mayor en los dos primeros años, lo que se define como un auténtico ‘efecto cascada’. Es decir, una primera fractura aumenta de forma muy significativa la probabilidad de que se produzcan nuevas fracturas en un corto intervalo de tiempo, especialmente si no se interviene de manera precoz.”
Y prosigue: “La conexión con las fracturas previas tiene su razonamiento. Una fractura pasada nos habla de dos cosas a la vez: por un lado, del estado actual del hueso; por otro, de la trayectoria biológica del paciente, es decir, de cómo ha llegado ese esqueleto a ese punto tras años de ganancia y pérdida ósea, más factores de riesgo de caída y de fragilidad. En ese sentido, la fractura previa actúa como un marcador de vulnerabilidad esquelética y clínica, y por eso eleva el riesgo posterior.” De hecho, incluso con una densitometría no marcadamente baja, una fractura ante un traumatismo de baja energía ya señala que el esqueleto es vulnerable, en lo que se conoce como “riesgo inminente de fractura”.
No actuar en ese periodo de mayor riesgo facilitaría el mencionado “efecto cascada”, acumulando nuevas fracturas que empeorarían el pronóstico funcional y vital. Y añade Robustillo que: “Hoy entendemos que una fractura por fragilidad no es un evento aislado ni localizado, sino la manifestación de una enfermedad sistémica del esqueleto, a menudo acompañada de otros factores como sarcopenia, fragilidad o mayor riesgo de caídas. Esto obliga a cambiar el enfoque: no tratamos solo la fractura, tratamos al paciente en su conjunto y su riesgo futuro.”
Más allá de la densitometría: estratificar el riesgo
La densitometría está indicada ante factores de riesgo, pero el enfoque clínico actual va más allá: no se trata solo de medir masa ósea, sino de estimar el riesgo de fractura de forma integral. Como explica Robustillo: “Si hay factores de riesgo, se debe hacer [densitometría] antes si la situación clínica lo precisa”. Por otra parte, explica que: “Actualmente, la estratificación del riesgo osteoporótico se basa en un enfoque integral que va más allá de una prueba. […]”
Y prosigue: “Hoy sabemos que la densitometría es útil, pero no basta por sí sola para estratificar el riesgo de fractura. De hecho, el enfoque clínico actual se basa en estimar el riesgo de fractura, no solo medir masa ósea. Para eso, además de la densidad mineral ósea, son claves factores como la edad, la fractura previa por fragilidad, los antecedentes familiares de fractura, el uso de glucocorticoides o comorbilidades como la presencia de enfermedades inflamatorias, la diabetes, la enfermedad renal crónica, o la menopausia precoz.”
Añade que herramientas como la calculadora FRAX han sido fundamentales precisamente porque integran dichos factores clínicos. Esta herramienta, por ejemplo, permite calcular la probabilidad de fractura a 10 años, con o sin densidad mineral ósea del cuello femoral. Se integran, pues, variables clínicas, la densidad mineral ósea cuando está disponible, así como el antecedente de fractura previa.
Esta estratificación permite clasificar a los pacientes en distintos niveles de riesgo (moderado, alto o muy alto) de manera que se puedan adaptar las estrategias terapéuticas, con el objetivo de prevenir fracturas y manejar mejor una enfermedad que continúa siendo una de las principales causas de discapacidad en la población envejecida.
Brechas pendientes y nuevas herramientas
Sigue habiendo factores insuficientemente identificados, como señala Robustillo: “fracturas vertebrales no diagnosticadas (puede llegar a ser hasta en un 80 % de los casos), riesgo de caídas, sarcopenia o determinadas comorbilidades. Y, sobre todo, sigue existiendo una brecha importante en el inicio de tratamiento tras una primera fractura, precisamente cuando más impacto podría tener para evitar la aparición de una nueva fractura inmediata.”
Es en ese contexto que cobran importancia modelos organizativos como las unidades de coordinación de fracturas o Fracture Liaison Services (FLS), cuyo objetivo es identificar activamente al paciente tras la primera fractura y evaluar su riesgo para iniciar medidas preventivas sin demora.
Y es que, según detalla Robustillo: “En prevención secundaria, las intervenciones más eficaces son las que se implementan de forma precoz tras la fractura inicial: iniciar tratamiento antiosteoporótico cuando esté indicado, corregir déficits nutricionales, intervenir sobre el riesgo de caídas, y asegurar adherencia terapéutica y seguimiento clínico. Los modelos FLS son especialmente útiles porque estructuran esta intervención en ese momento crítico.”
La evolución y transformación constante del campo es otro reto, en el que podemos mencionar las incertidumbres y oportunidades que nos presentan las nuevas aplicaciones de inteligencia artificial. Sobre esto último, valora Robustillo que: “su papel está empezando a ser muy prometedor, sobre todo en áreas como el cribado oportunista en tomografías computarizadas (TC) realizadas por otros motivos, la detección automática de fracturas vertebrales que a menudo pasan inadvertidas, o modelos de predicción que combinan imagen, datos clínicos y antecedentes, como complemento a la valoración clínica.”
Avanzar con las luces largas
Los avances están permitiendo un abordaje más proactivo, centrado en la prevención del riesgo de fractura. Recuerda Robustillo, por otra parte, que: “La salud ósea empieza a construirse mucho antes de la menopausia o de la vejez. Una parte muy importante del ‘capital óseo’ se adquiere en la infancia y la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea. Esto depende de la genética en gran parte, pero también de factores modificables como la actividad física con carga, el ejercicio de impacto o fuerza, la nutrición adecuada y un entorno hormonal saludable. Cuanto mejor sea ese pico de masa ósea, mayor reserva tendrá la persona frente a la pérdida ósea de décadas posteriores.”
“Esto tiene una implicación preventiva muy clara: la prevención de la osteoporosis no empieza cuando aparece la primera fractura, empieza mucho antes. Por eso la estrategia poblacional debería incluir promoción de ejercicio y nutrición desde edades tempranas, y no solo campañas dirigidas a personas mayores.”
Volviendo la atención de nuevo al paciente propiamente dicho, rescata Robustillo que, en efecto: “La prevención eficaz combina medidas no farmacológicas, prevención del riesgo de caídas y tratamiento farmacológico cuando está indicado. Pero si hay un punto crítico es el momento inmediatamente posterior a la primera fractura.” Y es que, ahí, el riesgo de recurrencia es máximo y la intervención precoz resulta más eficaz.
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La Dra. Montserrat Robustillo no declara conflictos de interés pertinentes en relación al objeto de este artículo.
FUENTE: UNIVADIS.ES
