El riesgo cardiaco asociado a la radioterapia para el cáncer de mama no es igual en todas las mujeres. Además del lado irradiado, el riesgo cardiovascular inicial también determina si una paciente desarrollará una enfermedad cardiaca isquémica a largo plazo. Así lo indica un estudio publicado en JAMA Network Open.[1]
La radioterapia del lado izquierdo se considera particularmente desfavorable en cuanto a las secuelas cardiacas a largo plazo debido a la proximidad del corazón al campo de irradiación. Si bien las técnicas modernas permiten reducir significativamente la exposición del corazón a la radiación, algunos de estos procedimientos requieren recursos, tiempo y costos adicionales.
“Por tanto, es importante identificar pacientes particularmente vulnerables a los efectos tóxicos cardiacos”, escribieron el Dr. Seung Yeun Chung y el Dr. O Kyu Noh, del Departamento de Oncología Radioterapéutica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ajou en Suwon, Corea del Sur. “Ellas podrían beneficiarse de medidas intensivas de protección cardiaca y de seguimiento individualizado”.
Se analizaron más de 23.000 mujeres con cáncer de mama
Los dos autores del estudio evaluaron 23.305 mujeres de la base de datos del seguro médico estatal de Corea. Todas habían recibido radioterapia entre 2002 y 2018 después de una cirugía de cáncer de mama y no habían padecido previamente una enfermedad cardiaca isquémica. El tiempo mediano de seguimiento fue de 4,3 años.
De las 23.305 pacientes, 11.723 (50,3 %) recibieron radioterapia en el lado izquierdo y 11.582 (49,7 %) en el lado derecho. Al cabo de ocho años, la incidencia acumulada de cardiopatías isquémicas fue de 11,1 % tras la radioterapia del lado izquierdo y de 9,9 % tras la del lado derecho. Incluso después del ajuste, la radioterapia del lado izquierdo se asoció con riesgo moderadamente mayor (hazard ratio [HR]: 1,11; intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: 1,01 a 1,22; p = 0,04).
El riesgo cardiovascular inicial también influye
Sin embargo, la magnitud del efecto del lado de la radioterapia sobre el riesgo dependía del riesgo cardiovascular inicial de las mujeres. El Dr. Chung y el Dr. Noh tomaron en cuenta seis factores para su análisis: edad a partir de los 55 años, obesidad, tabaquismo, hipertensión, diabetes y dislipidemia.
En las pacientes con 0, 1 o 2 de estos factores de riesgo el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica no difirió de manera significativa entre la radioterapia del lado izquierdo y la del lado derecho.
La situación fue diferente en las mujeres con tres factores de riesgo: la incidencia acumulada a los ocho años fue de 20,3 % tras la radioterapia del lado izquierdo frente a 15,2 % tras la del lado derecho, una diferencia absoluta de 5,1 puntos porcentuales. El riesgo se incrementó en 37 % tras la radioterapia del lado izquierdo (hazard ratio ajustado [HRa]: 1,37; IC 95 %: 1,10 a 1,71; p = 0,004).
El lado de la radioterapia solo fue relevante a partir de tres factores de riesgo
“En este estudio de cohorte con 23.305 pacientes con cáncer de mama el riesgo cardiaco adicional asociado a la radioterapia del lado izquierdo se concentró en las pacientes con tres factores de riesgo cardiovascular”, resumieron los autores del estudio.
Por tanto, los resultados apuntarían a un enfoque adaptado al riesgo: en las pacientes con bajo riesgo cardiovascular el riesgo asociado al lado de la radiación parece ser bajo, mientras que las pacientes con mayor riesgo podrían beneficiarse especialmente de procedimientos que protejan el corazón y de un manejo consistente de sus factores de riesgo cardiovascular.
¿Quiénes corren realmente el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular?
Es precisamente ahí donde el Dr. Avirup Guha, de la División de Cardiología del Colegio de Medicina de Georgia en la Universidad de Augusta, Estados Unidos, ve el mensaje clave del estudio. En un comentario adjunto en JAMA Network Open, escribió que la pregunta clínicamente relevante hoy en día ya no es solo si la radiación en el lado izquierdo conlleva mayor riesgo cardiaco. Lo decisivo es en qué pacientes una determinada exposición a la radiación conduce realmente a una enfermedad cardiovascular clínicamente relevante.[2]
“Los efectos tóxicos cardiovasculares relacionados con el tratamiento se entienden cada vez más como el resultado de una interacción entre la exposición terapéutica y la vulnerabilidad individual de la paciente y no como una característica fija de un fármaco o de un campo de radiación”, subrayó.
La misma dosis de radiación puede suponer un riesgo absoluto bajo para una paciente, mientras que para otra puede implicar un riesgo considerable, por ejemplo, debido a aterosclerosis preexistente, disfunción endotelial, enfermedad metabólica o envejecimiento vascular acelerado.
Esta distinción tiene consecuencias para la práctica
Esta distinción es relevante para la práctica, ya que los procedimientos cardioprotectores varían considerablemente en cuanto a disponibilidad, costos, esfuerzo y beneficios dosimétricos. La técnica Deep Inspiration Breath Hold(DIBH), es decir, la radiación con la respiración contenida tras una inhalación profunda, ya es de rutina en muchos centros para el cáncer de mama del lado izquierdo y debería seguir siéndolo, señaló el Dr. Guha. La pregunta más importante es cuándo se requieren, además, medidas más complejas, como optimización cardioprotectora del plan de radiación, límites de dosis específicos para estructuras coronarias individuales, una derivación a terapia de protones o un seguimiento cardiooncológico conjunto.
“Estas decisiones deben basarse en el riesgo cardiovascular absoluto y no únicamente en el lado del tumor”, escribió el Dr. Guha. Sin embargo, el estudio aún no proporciona una base para utilizar tres factores de riesgo como umbral fijo para las decisiones terapéuticas. Por el momento los resultados sirven para generar hipótesis: entre otras cosas, faltaron datos individuales sobre la dosis de radiación en el corazón, el periodo de seguimiento fue relativamente corto para las enfermedades coronarias relacionadas con la radiación y la relación no mostró un patrón continuo entre los distintos grupos de riesgo.
Su conclusión: “El lado de la radiación sigue siendo importante, pero ya no debe considerarse de manera aislada”. Al planificar la radioterapia para el cáncer de mama, se deben considerar de manera conjunta anatomía del tumor, dosis de radiación cardiaca, terapia sistémica y riesgo cardiovascular inicial.
FUENTE: espanol.medscape.com
